https://bmjopen.bmj.com/content/9/6/e024886.full

Статья Клауса Мункхольма и его коллег (Munkholm et al., BMJ Open, 2019) представляет собой критический переанализ широко известной работы Cipriani et al. (Lancet, 2018), которая утверждала, что антидепрессанты эффективнее плацебо.

Краткий пересказ оценки работы Cipriani:

Авторы (Мункхольм и др.) утверждают, что выводы Cipriani et al. не подтверждаются представленными доказательствами из-за серьезных методологических ограничений и предвзятостей (biases) в исходных исследованиях и в самом метаанализе, которые были либо проигнорированы, либо недооценены командой Cipriani. Они приходят к выводу, что неясно, действительно ли антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, а наблюдаемая разница в баллах по шкалам депрессии мала и клинически незначима.

Основные проблемы, выявленные в работе Cipriani et al. (согласно Мункхольму и др.):

1. Недооценка и неверная оценка риска систематической ошибки (Risk of Bias):
   • Методы оценки риска смещения (ослепление, сокрытие распределения, неполные данные, избирательная отчетность) в работе Cipriani et al. не соответствовали стандартным рекомендациям (например, Кокрейновского руководства).
   • Особенно критикуется оценка ослепления: авторы утверждают, что из-за побочных эффектов ослепление в испытаниях антидепрессантов практически всегда нарушено, но Cipriani et al. не учли этого должным образом.
   • Были использованы нестандартные категории для оценки риска смещения (например, "умеренный" риск), что затрудняет интерпретацию и сравнение.
   • Переоценка Мункхольма и др. показала гораздо более высокий риск смещения в исходных исследованиях, чем было заявлено у Cipriani.
2. Использование клинически нерелевантных исходов:
   • Основной исход у Cipriani – "частота ответа" (>50% снижение баллов) – критикуется как искусственный, статистически проблематичный (дихотомизация непрерывных данных) и не имеющий ясного клинического значения. Он создает иллюзию эффективности.
   • Реальная разница в баллах по шкале Гамильтона (HAMD-17) между антидепрессантами и плацебо оказалась очень мала (в среднем 1.97 балла), что, по мнению авторов, ниже порога клинической значимости. Cipriani et al. не обсуждали клиническую значимость найденного эффекта (SMD=0.30).
3. Игнорирование или недооценка влияния дизайна исследований:
   • "Плацебо-период" (Placebo run-in): Показано, что исследования с таким дизайном (исключающим пациентов, хорошо реагирующих на плацебо до рандомизации) показывают искусственно завышенный эффект антидепрессантов. Cipriani et al. не учли этот искажающий фактор.
   • Короткая продолжительность исследований: Большинство включенных испытаний длились около 8 недель, что не отражает реальную практику длительного приема антидепрессантов и является формой "косвенности" доказательств (indirectness), снижающей их надежность (по GRADE).
4. Проблема публикационного смещения: Хотя Cipriani et al. включили неопубликованные данные, переанализ показал, что эффект в неопубликованных исследованиях был значительно ниже (SMD 0.15 против 0.33 в опубликованных), указывая на то, что общий эффект, вероятно, завышен из-за избирательной публикации.
5. Недостаточный анализ вреда: Cipriani et al. использовали частоту выбывания как косвенный показатель переносимости, но не анализировали реальные побочные эффекты и серьезные нежелательные явления, что не позволяет оценить баланс пользы и вреда.
6. Неточности в данных: При сверке с 19 клиническими отчетами исследований (CSRs) были обнаружены расхождения в данных о выбывших участниках в 63% случаев по сравнению с тем, что сообщили Cipriani et al.
7. Низкая достоверность доказательств (Certainty of Evidence): Учитывая все вышеперечисленные проблемы (высокий риск смещения, косвенность, публикационное смещение), авторы утверждают, что уверенность в оценке эффекта антидепрессантов должна быть оценена как "очень низкая" по шкале GRADE, что ставит под сомнение целесообразность выводов и ранжирования препаратов, сделанных Cipriani et al.

В целом, Мункхольм и его коллеги считают работу Cipriani et al. методологически слабой, а ее широко разрекламированные выводы – необоснованными и потенциально вводящими в заблуждение.